电子药盒在结核病患者服药管理中的应用与进展

2018年，WHO估算全球新发结核病患者1000万例，而我国新登记结核病患者约80万例，仍为全球第二位结核病高负担国家，实施有效的治疗管理成为终止结核病策略中的重要环节。我国从20世纪70年代开始试点直接面视下督导服药（directly observed therapy，DOT）结核病患者管理模式，并逐步实现在全国结核病防治规划中的全面推广。1994年WHO推荐应用DOT患者管理模式后，DOT成为全球应用最广泛、最有效的结核病患者治疗管理手段，但越来越多的证据表明DOT并不能完全适合于不同地区或不同患者。2012年国内1篇包括了12个研究的系统综述发现，约52%的患者仍处于自服药管理，且有约27%的患者在疗程中发生过漏服药情况。有证据表明，自服药管理的治疗依从率明显低于DOT管理，对疾病治愈难以保障，且增加治疗失败、疾病复发、耐药结核病等严重后果的发生率，加大社会为解决这些继发问题而投入的资源，造成社会和患者更大的经济损失和病患痛苦。

一、智能服药管理工具的出现及应用

1.智能服药管理工具的出现及种类：新的结核病国际关怀标准强调以患者为中心，以患者需求为基础，建立患者与服务提供者之间相互尊重的督导模式。随着新技术的不断涌现和成熟，针对患者个性化、分类管理的核心要求，智能工具逐渐用于患者治疗管理，与DOT管理相比较，智能工具的督导方式更为灵活，可使患者的服药督导在时间和空间上获得更多选择。

目前，WHO主要推荐3种新智能工具：手机短信服务、电子服药督导和视频督导，3种新工具因优缺点不同而适用于不同的地区和患者。其中视频督导依靠网络支持，开展实时在线或上传服药视频的方式，模拟面对面的督导，是目前WHO唯一推荐可以替代DOT的新工具；但目前其技术相对复杂、需要实施地区有良好的网络支持及一定的经济支持；此外，由于结核病患者中老年患者居多，手机操作存在一定的困难。虽然手机短信服务在技术上容易实现，但一些临床对照试验发现，通过手机短信提醒并不能提高患者的治疗依从性，可能与该提醒方式未绑定相关药物，即使提醒后也并不一定促成患者服药有关。而电子服药督导由于其技术相对简单、成本较低、操作简便，虽然还不能替代DOT管理，但已成为目前全球应用最为广泛的结核病患者管理新工具，以及经济欠发达地区患者新型服药管理模式的一种选择，而且已获得其对患者服药依从性明显提高的大量研究证据。以上3类新智能工具在我国目前均有应用，但笔者认为现阶段电子药盒具有更高的可及性，建议广泛推广。另外，综合考虑各个工具的优缺点，建议大力开发融合不同工具优点的新工具，以强化各自优势，弥补相互不足。

2.电子服药督导的种类及应用：目前，全球应用的电子服药督导管理工具主要包括以下几类：一类是在印度广泛使用的“99DOTS”，该产品是将抗结核药板套入一个定制的信封，每次服药后在药品相应位置的信封内侧会提供一个免费拨打的电话号码，通过记录患者是否拨打电话来判断患者是否服药并进行分类干预。该产品已广泛应用于结核病或艾滋病患者和药物敏感结核病患者的治疗管理，至2018年10月已有超过20万例患者使用。

另一类是电子药盒，其主要由用于存放抗结核药品的盒体和可定时提醒患者服药的电子模块组成，药盒每次开关将被记录并以此判定患者服药，服药记录可导出并生成服药依从性报告用于指导医务人员对患者进行分类管理，同时通过定时提醒还可以帮助患者建立规律的服药习惯。目前，全球范围内电子药盒主要有单机版和实时在线版两种。单机版电子药盒需要患者定期复诊时携带药盒，医生通过药盒芯片获取患者服药信息并进行干预，信息获得有一定的延迟；但此类药盒技术相对简单且价格便宜，更不受网络覆盖和网络质量的影响，在我国的应用范围较大；而实时在线版电子药盒主要通过安装在药盒上的手机卡，通过网络支持实时将患者打开药瓶或从板式药盒中取出药片的信息发送到医务人员客户端服务器，从而更为及时地掌握患者服药情况并进行干预，如Wisepill技术（南非开普敦制造）、RTMM技术（荷兰阿姆斯特丹制造）在坦桑尼亚和美国等地均开展了试点。

二、电子药盒在我国的应用

目前，在我国结核病防治规划中同时推荐实时在线版和单机版两类电子药盒的应用，前者主要在我国东部地区一定范围内应用，故仅有相关小规模的试点研究，并证明了使用此类电子药盒对患者的服药率和依从率均有明显改善，但尚未发现对此类电子药盒的系统性评估研究。而单机版电子药盒在我国的开发和应用，则从2009年开始获得了中国国家卫生部-比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目（简称“中-盖结核病项目”）的大力支持，且目前已开展了比较全面和系统的评估。首先，在黑龙江、湖南、重庆和江苏4个省的9个县（区）共纳入432例患者，采取检测尿液中利福平药物残留量确定患者服药状况，结果显示此类电子药盒的取药记录与肺结核患者服药行为高度一致，从而证明了单机版电子药盒取药记录的准确性。第二，开展了一项整群随机试验，共纳入患者4173例，结果显示通过此类电子药盒干预可提高40%～50%的患者依从性，证明了使用单机版电子药盒的有效性。第三，对患者和医务人员开展了定性和定量评估，结果显示应用电子药盒服药管理具有较高的可接受度和满意度。第四，在单机版电子药盒大规模推广前开展了可行性评估，结果显示此类电子药盒的适用率、使用率，以及患者服药依从率均较高，证明了在结核病防治管理中应用单机版电子药盒对患者进行分类管理的可行性。以上研究结果已成为WHO在全球推荐使用单机版电子药盒，以及我国制订结核病防治管理规划的重要依据。此外，目前正在开展一项整群随机试验，以评估应用单机版电子药盒对患者远期疗效的影响，以及成本-效益分析等，这将对单机版电子药盒的评估更为全面。

综上可见，目前在我国应用的电子药盒中，仅有中-盖结核病项目开发的单机版电子药盒开展了全面系统的评估并有正式发表的文献，但也由于刚刚开始大规模推广，目前尚缺乏大规模应用后的真实数据。而其他电子药盒的应用范围均有限，可能与各地在应用此类电子药盒前未能制订和实施系统的评估计划有关，导致新工具更大范围内的推广受到限制。

三、电子药盒进一步推广的挑战

虽然目前基于数字技术的新型患者管理方法在国内外的应用越来越广泛，且WHO推荐了电子药盒可作为辅助结核病患者服药管理的新工具，但推荐级别为“极低的证据”，因此需要更多高质量的研究来进一步证明电子药盒对于以患者为中心分类管理的影响。我国“十三五”结核病防治规划和遏制结核病行动计划（2019—2022年）中，均提出了要充分利用“互联网+”技术，提高患者治疗依从性。鉴于我国电子药盒的使用现状及取得的阶段性成果，结合国内其他专家的建议，笔者认为电子药盒在全国的应用范围有进一步扩大的潜力，也将为WHO未来制订相关指南提供更多依据，使用电子药盒辅助患者管理可能成为继DOT后的又一项最佳患者管理模式选择，但同时也将面临众多挑战。

1.功能多样性和标准化：在国内外开展的研究证明，受到患者的年龄、职业、文化程度、疾病分类和疗程等影响，没有哪一种工具能够适用于全部患者，根据不同患者的需求势必会开发出不同种类的工具，同时各个地区在不同的环境和条件下对电子药盒的需求也不尽相同。例如在经济发达地区可以应用实时在线版的电子药盒，在互联网支持的基础上，与手机应用程序结合使用，使医生可以第一时间获得患者服药的信息，对不规则服药情况尽早干预，提高患者服药依从性。在药盒尺寸方面，可以设计不同的规格，体积小的药盒方便外出携带，体积大的药盒还可以放入护肝药等其他辅助性药物。但产品的多样性给政策制定者提出了挑战，因此建议从国家层面制定行业标准并不断更新，包括电子药盒应具备的基本功能，如提醒服药、记录服药和反馈服药结果等，以及不同功能的电子药盒在患者管理工作流程中可发挥的作用、患者个案数据的信息安全等。同时需要打破信息孤岛，以标准化的方式将不同产品提供的患者依从性信息汇总到一个平台上，印度已经实现了这一目标。

2.与基本公共卫生服务项目充分结合：使用电子药盒能够从大量患者中识别出那些依从性差，或可能出现不依从情况的患者，把有限的资源进行合理的分配，从而为实现对患者的分类管理提供较为客观的依据。为了使这一新的工作模式真正转化为对患者依从性的提高作用，或对治疗转归产生积极影响，需要建立一套职责明确、分工合作的患者治疗管理工作流程，重点是明确如何有效利用电子药盒提供的患者依从性数据，如在中-盖结核病项目推广电子药盒的实践中，对每月漏服药比例＜20%的患者采取加强健康教育的措施；对漏服药比例＜50%的患者采取加强访视的管理措施，并要求访视频率增加到每周1次并保持到疗程结束；对漏服药比例≥50%或连续2次漏服药比例＜50%的患者则要求改为DOT管理。笔者认为各地需要以国家卫生健康委员会基层卫生健康司下发的《肺结核患者健康管理服务规范》为基础，与当地的基本公共卫生服务项目充分结合，将新的工作内容纳入到日常督导和考核当中；更为重要的是，要合并重复的工作为基层医务人员减负，例如电子药盒可每月生成患者的服药依从性报告，可作为基层医务人员对患者服药评估的依据，从而取消手工记录。

3.建立以患者为中心的健康管理服务包：在应用电子药盒对患者实施分类管理的新型工作机制下，医务人员容易过分关注于工具所提供的数据，而忽略了在实施DOT督导管理时，除了服药督导外，医务人员提供的健康教育、健康咨询等人文关怀。同时有研究发现患者强化期治疗期间最容易发生中断治疗，且任何干预措施的效果都随着疗程的延长而降低。因此，笔者认为需要建立以患者为中心的健康管理服务包，将人文关怀、社会支持等贯穿于整个患者治疗期间，如为患者提供交通营养补助、心理咨询、健康咨询等，应用电子药盒的出发点应该为通过这一工具强化医患之间的交流，而不是限制。

4.使用前开展系统评估：任何患者管理新工具在纳入当地结核病防治规划前，都需要有全面的评估结果作为依据，并首先开展小范围的试点。评估的内容需要包括可接受性、可行性、服药信息记录准确性、对依从性和治疗转归的影响、成本-效益分析、根据电子药盒提供的数据制订不同干预策略的研究等。涉及的对象应包括所有利益相关方，如患者、医务人员、规划管理人员、卫生健康及财政部门相关人员等。评估的方法可包括定性或定量研究，观察性或实验性研究等。笔者建议使用包括电子药盒在内的新工具辅助患者管理的地区，均应开展全面的评估，通过高质量的研究和应用实践为规划制订者提供政策依据。

总之，在全球终止结核病的策略中，以患者为中心提供适宜的治疗管理服务是一项重要的策略。对所有结核病患者实施DOT管理是不现实的，虽然WHO已不再强调督导员必须由医务人员担任，而是包括了受过培训的人员或医务人员，但在实际工作中很难保证工作质量并获得患者服药依从性的客观信息。电子药盒由于其价格便宜、技术相对简单，在众多患者治疗管理新工具中拥有一定的优势，具有大规模应用的可能，但在纳入当地结核病防治规划前需要完成全面且系统的评估。