辛集市医保局​创新打造“三管两控”监管模式 织密医保基金监管安全“防护网”

2022-05-13 08:46:32 来源:辛集市医疗保障局

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【编者按】为认真总结我省深化“放管服”改革经验成效,努力营造“支持探索、鼓励创新、相互借鉴、全面提升”的浓厚氛围,河北省政府推进政府职能转变和“放管服”改革协调小组办公室近期组织开展全省深化“放管服”改革创新案例推选暨成果展示交流活动,全面展示2018年以来,各地各有关部门在深化“放管服”改革、优化营商环境、推动政府职能转变等工作中的优秀做法和工作成效,发掘培树一批企业满意、群众认可的改革亮点和先进典型,复制推广一批经过实践检验、有力度、有特色、有影响的改革举措,充分发挥先进典型的示范引领作用,着力培育和激发市场主体活力和社会创造力,全力打造具有鲜明河北特色的改革品牌。

制度简介

辛集市医疗保障局创新监督管理模式,打造“三管两控”事前预防监管体系,即:在定点医疗机构建立医保领导小组、医保科、临床科室医保专管员“三级监管机制”,实行风险分级、风险排查“两项管控措施”,形成了全流程闭环式监管“辛集模式”,有效遏制欺诈骗保现象发生,稳步提升基金监管效能。

创新亮点

(一)抓三级管理,夯实定点医疗机构主体责任。在定点医疗机构建立医保领导小组、医保科室、临床科室医保专管员三级监管机制,形成领导小组负总责、医保科室抓监督、临床科室主落实的立体监管工作体系,形成齐抓共管合力。

(二)抓两项管控,加大定点医疗机构监管力度。实施风险分级管控。指导定点医疗机构制定风险分级管控制度,科学设置风险点,将一级风险设置为违法高风险点,二级风险设置为违规中风险点,三级风险设置为日常工作低风险点,建立风险管控信息台账,定期进行风险评估,明确管控责任与措施。建立定期排查制度。组织定点医疗机构根据检查内容、发现问题、整改情况,建立自查自纠台账,深入剖析问题,细化提升措施,推动自查自纠工作常态化。

(三)抓深化改革,健全医保基金监管制度体系。完善社会监督。聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表担任社会监督员,引入社会力量共同参与医保基金监管。建立部门联动监管责任机制。联合卫生健康、公安等部门建立联席会议制度和风险防控机制,定期召开联席会议,成立防范化解医保基金支付风险工作领导小组,研究出台工作方案,明确各部门工作职责和风险防范重点任务,开展专项整治行动。积极引入专业力量参与监管。采取公开招标形式,引入第三方专业机构,参与到全市医保基金监管工作中,充分发挥不同机构业务专长,实现基金监管专业化、规范化水平稳步提升。

实施效果

2021年,共计组织定点医疗机构开展月定期排查12次,不定期专项排查8次,累计设置一级风险点6个,二级风险点14个,三级风险点17个,排查隐患18项,整改问题9个。结合“3+3”事中治理、“一标三考”事后考核工作举措,实现38家定点医疗机构监督检查全覆盖,共计查处过度检查、超限制用药等违规问题10余项,追回违规使用基金147.22万元,切实维护了医保基金安全。

形成的制度成果

辛集市医疗保障局研究出台了《关于推行“三管两控”全面治理工作的实施方案》,成立工作领导小组、明确工作内容和实施步骤,为“三管两控”工作落细落实提供了组织和制度保障。指导定点医疗机构制定了岗位责任制度、风险分级管控和风险排查等工作制度,明确人员分工、岗位职责和工作内容,确保“三管两控”工作常态化、制度化开展。

复制推广情况

2020年8月,河北省医疗保障局在《关于辛集市医保局基金监管工作评价》中指出,推行“三管两控”等措施,有利于提高医保基金监管水平,有较好的实践意义和推广价值。省委改革办在《河北改革动态》刊发了《辛集市深化医保基金监管体制改革 织密医保基金监管防护网》。

2021年9月,河北省医疗保障局在《关于第二批推广经验的意见建议》中,将辛集市“三管两控”实践经验作为典型案例向省委改革办推荐。

2022年3月,省委改革办将“辛集市医保基金监管改革经验”确定为全省第二批复制推广改革创新经验。国家医疗保障局在《医保工作动态》刊发了《河北辛集打造“三管两控”医保基金监管新模式》,将辛集市经验做法在全国范围内交流学习。

责任编辑:王立坤

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