“丙肝”您知多少？从“沉默杀手”到可治愈（资料图）
丙型肝炎，简称丙肝，是由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的一类血液传播性传染病。据最新世界卫生组织统计，目前全球HCV感染人数达1.85亿，其中1/3患者因感染慢性化形成肝硬化甚至肝细胞性肝癌，每年约35万人死于HCV感染相关性疾病。其中我国HCV感染率约为1%左右，按1.4亿人口计算，HCV感染人数大约1400万。
与乙型肝炎病毒（HBV）感染后临床转归不同，成人感染HCV后发展成慢性肝炎的比例高达50%~85%（成人HBV感染慢性化比例仅5%~10%），而且发展成肝硬化或肝癌所需时间也较乙型肝炎短大约10-20年。不仅如此，目前已有理想乙型肝炎疫苗预防HBV感染，但因HCV病毒结构的特殊性尚未研制出理想的的疫苗。
尽管丙型肝炎发病率高，危害严重，但是公众对丙肝的认知程度却很低。据中国肝炎防治基金会调查显示，41%的一线城市受访居民不知道丙肝，74%的人不知道丙肝是可以治愈的。公众对丙肝的知晓率只有38%，远远低于乙肝的95%。因此丙型肝炎具有“认知度低、诊断率低、治疗率低”三低特点，加强公众教育，提高公众对丙型肝炎认知与高危人群筛查，以便早发现、早诊断、早治疗尤为重要。
HCV的传播主要是经血液或血液制品传播，包括输入未经合格检测的全血、新鲜血浆、凝血因子、血小板，甚至白蛋白等。在我国输血后肝炎中丙型肝炎患者占1/3~1/2以上。除此之外，高危人群的意外暴露、静脉毒瘾者亦是HCV感染的高危人群。由于缺乏理想的疫苗及免疫阻断措施，母婴传播也是HCV感染的途径之一，但据统计在我国不超过6%，因此对于一些高位人群筛查尤其需要重视。
具体人群包括：
1. 从事医务工作人员；
2. 经常接触血制品的人员；
3. 需经常输血、接受血液制品或血液净化治疗患者；
4. 有丙肝家族史或与丙肝患者长期密切接触人员；
5. 男性同性恋或有不洁性生活、静脉药瘾者等；
6. 文身文眉、扎耳孔、拔牙补牙史、以及共用非一次性注射器、针灸针等不洁注射史者；
7. 既往曾因手术、烧伤、创伤等原因输血或血制品，尤其在1998年之前有可疑血液暴露史者。
除前述“三低”特点外，丙型肝炎还具有“三高”特点，即“高隐匿性、高漏诊率和高慢性化”。
临床统计显示，至少80%的患者在病情加重，甚或出现肝硬化前尚未发现自己已经感染了丙肝病毒，也正因此使得绝大多数丙肝患者不能得到及时诊治，不仅增加传染给他人的风险，也延误了最佳的治疗时机，甚至因已出现一系列严重并发症而危及生命，故又被形象的成为影响人类健康的“沉默杀手”。
与乙型肝炎不同的是，临床检测只要HCV抗体阳性，HCV RNA检测阳性就可以启动抗HCV治疗，而不必非要等到转氨酶升高才开始治疗，原因在于一方面目前丙型肝炎可以治愈，早期清除病毒可以阻止疾病的进展，降低肝硬化、肝癌发生风险；另一方面作为“沉默杀手”，在临床丙肝引起的肝损害和转氨酶升高水平都比较低，甚至有1/3患者在发现已经形成肝硬化之前从未监测到肝功能异常，因此积极筛查、规范化复查与早期治疗至关重要。
慢性丙型肝炎治疗的目的是根除或长期抑制病毒复制，减轻肝内炎症和纤维化，最终阻止肝硬化、肝癌和肝衰竭发生。实现这一目标抗病毒治疗是关键。自上世纪80年代以来，以干扰素为基础的抗HCV治疗取得了长足进步，尤其聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的标准化抗病毒方案，在中国HCV感染治疗可耐受患者中持续病毒学应答率（sustained viral response，SVR；目前临床治愈的指标，指停用抗病毒药物24周后患者血清HCV RNA仍检测不到）可达80%以上，从而确立了其在慢性丙型肝炎抗病毒治疗中的地位。
为了提高剩余近20%患者（包括治疗无应答、复发等难治患者或因药物不良反应不能耐受者）获得SVR的概率，临床提出既要遵循慢性丙型肝炎抗病毒治疗的标准化和规范化，又要正确理解和应用“应答指导治疗（response guide therapy，RGT）”治疗策略，在专科医师的密切监测和指导下接受最佳的治疗方案。
除干扰素联合利巴韦林治疗方案外，最新抗HCV药物，即直接抗病毒药物（DAA），显示出大有取代干扰素之趋势。DAA可爱之处在于，一是避免了干扰素、利巴韦林药物不良反应，二是口服更方便，三是临床观察DAA疗效优于干扰素联合利巴韦林标准治疗方案，尤其可用于对干扰素联合利巴韦林治疗效果不好或不能耐受者。
但目前DAA尚不能解决所有问题，首先是时间问题，DAA虽然在全球特别是西方国家已经部分上市，但这些药短期在国内尚无法上市，还需要一个时间差问题。其次是费用方面，现有DAA在国外的费用还是比较高的，即便DAA在国内上市也并非所有患者都能承担的起。
因此，在未来5年内，还是应该立足于聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的规范治疗，DAA可以作为少数特殊人群二线选择。
河北医科大学第三医院感染科 王亚东 赵彩彦
